D./Dª ______________________________________________________, en condición de representante legal o tutor del alumno/a __________________________________________________________________ del INSTITUTO de EDUCACIÓN SECUNDARIA Nº 3 de CHESTE,

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                                                      En _____________, a _____ de ____________________, de 200__

                                                        Fdo.: _____________________________

                                                                  Representante legal o tutor del alumno/a